Heb je een sportongeval tijdens het beoefenen van hockey (training, wedstrijd, tornooi)?

Vul dit formulier (polisnummer: 11/1531.397) zo volledig mogelijk in en laat het 'geneeskundig getuigschrift' (blad 3 van het formulier) onmiddellijk invullen door de consulterende arts.

Stuur dit volledig ingevulde en ondertekende formulier binnen de 8 dagen door naar:
Belfius Insurance
Karel Rogierplein 11
1210 BRUSSEL