Heb je stoffelijke of onstoffelijke schade veroorzaakt door een gedekte schade?
(Meer info over de gedekte schade in de verzekeringspolis, polisnummer: 11/1531.397).

Vul dit formulier zo volledig mogelijk in.

Stuur dit volledig ingevulde en ondertekende formulier binnen de 8 dagen door naar:
Belfius Insurance
Karel Rogierplein 11
1210 BRUSSEL